A vajúdás és szülés alatt használt gyógyszerek, beavatkozások hatása a szoptatásra

Ez a bejegyzés egy konferencia előadásom alapján született. Többek kérésére másolom be ide, eredetileg a honlapomon lehetett elolvasni. Az előadás a Nemzetközi Bábakonferencián hangzott el 2004. október 29-én.

Hölgyeim és Uraim!

Amikor a várandós ősasszony úgy érezte, eljött az idő, elbújt egy biztonságos helyre és megszülte gyermekét. Nem indították a szülését zselével vagy burokrepesztéssel, nem kapott oxitocint vagy epidurált, de még csak hanyatt sem kellett feküdnie. Felvette a számára legkényelmesebb testhelyzetet és az ősi ösztöntől vezérelve hozta világra utódját.

A mai, civilizált világban a várandósság és a szülés elvesztette természetes mivoltát. A várandós asszony rendszeres szűrővizsgálatokon vesz részt, rendelőbe, kórházba jár, orvos vizsgálja és orvos vezeti le a szülését.

Ugyanakkor vitathatatlan, hogy manapság sokkal alacsonyabb a csecsemőhalandóság, mint hajdanán, a szűrővizsgálatoknak köszönhetően fel lehet készülni az esetleges komplikációkra, betegségekre és az sem utolsó szempont, hogy a szülőnőnek nem csak joga, de lehetősége is van a fájdalommentes szülésre.

Éppen ezért érdemes megvizsgálnunk, hogy a különböző beavatkozások, gyógyszerek, fájdalomcsillapítók hogyan hatnak a szoptatásra.

A legújabb kutatások megerősítették azt az korábbi elképzelést, hogy a vajúdás és a szülés alatt használt fájdalomcsillapítók és érzéstelenítők kedvezőtlenül hatnak a szoptatás megkezdésére, késleltetik az első szoptatást. Az újszülött a szervezetébe bejutott gyógyszerektől álmos, kába, szopási ritmusa koordinálatlan és gyenge.

Lássunk egy gyors felsorolást - a teljesség igénye nélkül - a vajúdás és szülés alatt használt gyógyszerekről és azok általános hatásáról!

Intravénásan, intramusculárisan adagolható gyógyszerek:

• Morfium: magzati légzésdepressziót okozhat, szülési fájdalomcsillapításra ma már alig alkalmazzák.
• Pethidin, más néven meperidin (Dolargán, külföldön Demerol néven ismert): gyorsan átjut a placentán és csak 3-6 nap alatt tűnik el teljesen az újszülött szervezetéből. Az újszülöttnél légzésdepressziót okozhat, a reakciókészsége csökken. Ennek ellensúlyozására naloxont (Narcanti) szoktak alkalmazni.
• Fentanyl: ópiát, kábító fájdalomcsillapító, gyors hatás, rövid hatástartam. Légzésdepressziót okozhat.
• Nalbuphin (Nubain): szedatív, légzésdepressziót okozhat.
• Butorphanol: szedatív, légzédepressziót okozhat.
• Diazepam (Seduxen): gyorsan átjut a placentán. Szedatív, az újszülöttnél tónuscsökkenést, hypothermiát okozhat. Lassan ürül ki a szervezetből, eliminációs féléletideje 24-48 óra, aktív metabolitjáé 51-120 óra.
• Midazolam (Dormicum): altató átjutva a placentán az újszülöttnél tónuscsökkenést, hypothermiát okozhat.

Inhalációs analgézia:

• Nitrogénoxidul (Nitralgin - N2O2): gyors hatás, alacsony toxicitás, a légutakon keresztül történő gyors elimináció. Hatását a központ idegrendszerben fejti ki, nem csak a fájdalomérzetet, de valamennyi központot blokkolja. A placentán átjutva a magzat idegrendszerében is hasonló hatást fejt ki. Az újszülöttnél nyugtalanságot, légzésdepressziót okozhat.

Altatásnál használt gyógyszerek:

• Thiopental (Trapanal): szedatív, légzésdepressziót okozhat
• Propofol (Diprivan): gyorsan kiürül a szervezetből, szedatív
• Gázok (Sevofluran (Sevoran), Halothan - ezek altató gázok, Nitralgin - fájdalomcsillapító, kábító)

Császármetszésnél használt gyógyszerek:

• Succinylkolin
• Trapanal
• Nitrogénoxidul+oxigén
• Fentanyl
• Dormicum
• Atropin
• Stigmosan
• Narcanti
• Nubain (nincs légzésdeprimáló hatása, de fájd. csillapító, kábító van)

Spinális anesztéziánál használt gyógyszerek:

• hyperbaricus bupivacain
• hyperbaricus articain

Egyéb gyógyszerek:

• Oxytocin: a mesterségesen előállított oxytocin hypotensív (vérnyomáscsökkentő) hatású. Az epidurális érzéstelenítés hasonló hatásával ez összeadódhat.
• Ergotamin tartarat (Ergam): csepp vagy intramusculáris injekció formájában használt. Méhösszehúzó hatású. Régebbi kutatások szerint átjut az anyatejbe és az újszülöttnél hányást, hasmenést okozhat, más szerzők szerint rövid ideig tartó alkalmazása (0,2 mg postpartum) nem jelent veszélyt a csecsemőre. Nagy dózisban és hosszan tartó alkalmazás során azonban az ergotamin-származékok gátolják a prolaktin termelődését és negatívan hatnak a tejelválasztásra. Használata a szoptatás során határozottan ellenjavallt!

Néhány nagy molekulatömegű vegyület (pl. insulin, heparin) kivételével szinte minden, a várandós anyának adott gyógyszer átjut a placentán és megjelenik a magzati vérkeringésben. A legújabb kutatási eredmények azt bizonyítják, hogy a vajúdás és szülés során használt fájdalomcsillapítás, érzéstelenítés vagy altatás következtében az újszülött többet sír vagy éppen aluszékonyabbá válik, nem keresi az anyamellet illetve keveset szopik. (Ransjö-Arvidson 2001)

A narkotikumok befolyásolják a központi idegrendszer működését, amely hatás akár napokig eltarthat. (Kuhnert et al. , 1985.)

Riordan (2000) megfigyelte, hogy a vajúdás alatt használt fájdalomcsillapítók negatívan befolyásolták a szoptatás megkezdését, ám a szoptatás időtartamára az első 6 hétben nem voltak hatással.

Baumgarder és társai (2003) megállapították, hogy az epidurális érzéstelenítés negatívan hat a szoptatásra az első 24 órában.

Nissen (1997) úgy találta, hogy a vajúdás vége felé beadott 100 mg pethidine-t követően, az újszülött egy darabig nem tudott vagy csak gyengén tudott szopni.

Crowell (1994) megfigyelte, hogy az első hatékony szopásra mintegy 11 órával a születés után került sor azoknak a babáknak a körében, akiknek édesanyja valamilyen fájdalomcsillapításban részesült a vajúdás során.

Epidurális anesztézia

Széles körben elterjedt, rendkívül népszerű fájdalomcsillapítási mód az epidurális vagy gerincközeli érzéstelenítés. A tágulási és kitolási szak érzéstelenítése mellett a gátmetszés, a gátrekonstrukció, a lepényleválasztás és a császármetszés anesztéziájára is alkalmas. Az aneszteziológus egy speciális tű segítségével katétert vezet az epidurális térbe, melyen keresztül localanesztetikumot, bupivacaint vagy ropivacaint adagol. Az utóbbi években kezdett elterjedni az a módszer, melynek során kis dózisú helyi érzéstelenítőhöz ópiátot kevernek (pethidint, morfiumot vagy fentanylt). Ez az úgynevezett "sétáló-EDA", mely elvileg nem köti ágyhoz a szülő nőt, némi mozgásszabadságot biztosít számára. A folyamatos monitorizálás és a bekötött infúzió azonban ezt gyakran lehetetlenné teszi.

Az anyák egy része nagyon jó tapasztalatokról számol be az EDA alkalmazásával kapcsolatban. Az érzéstelenítés lehetővé teszi, hogy ellazuljanak és a szülés fájdalommentes, kellemes élmény legyen számukra. Az epidurális érzéstelenítés azonban további beavatkozásokat von maga után. Az alkalmazott gyógyszerek nagy része átjut a placentán és szisztémásan hat. Leggyakoribb szövődmény az anyai vérnyomásesés, melynek során a magzat oxigénellátása romlik. Ilyen esetben az anya folyadékpótlásra szorul, infúziót kap. Ekkor gyakran előfordul, hogy az újszülött élettani súlyesése a több folyadékveszteség miatt nagyobb lesz, közelíti vagy meghaladja a normális 10 százalékot és a baba pótlást kap. érdemes tudni, hogy a pótlás, akár anyatejjel, akár tápszerrel történik, negatív hatással van a tejtermelődésre, az első 7 életnap során adott tápszeres kiegészítés pedig késlelteti az újszülött beleiben az erősen savas környezet kialakulását, melynek teljes mértéke soha többé nem érhető el. A kiegészítő tápláláshoz használt cumisüveg rontja az újszülött szopáskészségét, az erőtlen szopást tovább gyengíti, megváltoztatja a csecsemő szopási technikáját és úgynevezett cumizavarhoz vezethet, melynek során tejcsatorna-elzáródásra, a tej apadására, a mellbimbó kisebesedésére, illetve az anyamell elutasítására lehet számítani.

Ha az epidurál már több, mint 5 órája a helyén van, előfordul, hogy az anya testhőmérséklete megemelkedik, amely az anyai és a magzati szívverés felgyorsulását, tachycardiát eredményez. A megemelkedett testhőmérsékletet tévesen magzati vészhelyzetnek vagy fertőzésnek, pl. chorioamnionitis, vagyis magzatburokgyulladásnak tulajdoníthatják, amely egy sor komoly vizsgálatot, beavatkozást, akár császármetszést, a csecsemő elkülönítését, antibiotikus kezelést von maga után.

Az is gyakran előfordul, hogy a szülés lelassul. Annak az anyának, aki EDÁ-val szül, háromszor nagyobb esélye van arra, hogy oxytocint kapjon, vagy hogy fogós befejezés legyen a szülés vége, mint annak, aki gyógyszer nélkül szül.

Különösen az először szülő nőknél jelentősek ezek a különbségek, sőt, nekik 50%-kal kevesebb esélyük van arra, hogy beavatkozások, komplikációk nélkül hozzák világra gyermeküket, amennyiben az epidurális érzéstelenítést választják.

A szülés lelassulásának oka többek között az, hogy az érzéstelenítés következtében a kismedencei izmok nem tudnak kellően dolgozni, nem segítik a baba fejének beilleszkedését a szülőcsatornába. Ilyenkor gyakran császármetszésre vagy fogós befejezésre kerül sor. Az epidurális anesztézia alkalmazása megduplázza a szülőnő esélyét arra, hogy dystocia (szülés leállás) miatti császármetszésre vagy műszeres befejezésre kerüljön sor.

Melyek a fogós és a vacuumos szülésbefejezés kockázatai?

• gátmetszés
• sérülés az arcon
• arcidegbénulás
• caput seccedaneum (pangásos fejduzzanat, vagyis fejdaganat, ödéma)
• cephalhematoma (kefalhematóma, feji vérömleny)
• koponyaűri vérzés
• koponyacsontsérülés
• ecchymosis (diffúz (bőr)vérzés; kb. lencsényi többszörös vérzéses gócok)
• skalp (galea) alatti vérzés

Hogyan hatnak ezek a sérülések a szoptatásra?

Az arcidegeket ért trauma következtében átmeneti hipotóniára lehet számítani ezen a területen, amely megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a mellre való ráharapást és a szopást. A különböző sérülések, vérzések, ödémák megnehezítik a csecsemő pozícionálását. A kefalhematóma következtében a szokásosnál is nagyobb mértékű vörösvértest-szétesésre lehet számítani, amely megemelkedett billirubinszintben, erősebb sárgaságban mutatkozik meg. Koponyaűri vérzésnél a kisbaba általában aluszékonyabb, izomtónusa gyenge és a szopást akár el is utasíthatja.

Ezekre a problémákra utaló tünetek a letargia, az etetési nehézségek, hypotónia, fokozott nyugtalanság, a fej diffúz duzzanata, sápadtság.

Medikalizált szülést követően a legtöbb intézményben hosszabb-rövidebb időre elválasztják az újszülöttet édesanyjától. Az egymástól való távollét nem kedvez a szoptatás megkezdésének, a korai kötődés kialakulásának. A csecsemőosztályon elhelyezett újszülöttet gyakran megitatják cukros vízzel, teával, tápszerrel és csak 3 óránként viszik ki szopni. Sok baba végigalussza a kijelölt szoptatási időt, néhányuk pedig a cumisüveges táplálásnak köszönhetően nem tud mit kezdeni az anyamellel.

Meg kell említenünk azt a kutatást, amelynek során összehasonlították 28, epidurális anesztéziában részesült szülőnő újszülöttjének szopási készségét, 28 semmiféle fájdalomcsillapításban nem részesült nő újszülöttjével. (Radzyminski, S., The Effect of Ultra Low Dose Epidural Analgesia on Newborn Breastfeeding Behaviors JOGNN, 32, 322-331; 2003.) A megfigyelés során végig nagyon alacsony dózisú localanesztetikumot (bupivacaint) és alacsony dózisú ópiátot (fentanylt) használtak. A két csoport között a szopás megkezdésének ideje és a szopáskészség tekintetében nem mutatkozott különbség. A szülésvezető intézmények szoptatást támogató magatartást mutattak. Az újszülöttet nem választották el édesanyjától, egy órán keresztül együtt lehettek anélkül, hogy a babát megmérték volna, a szemébe cseppentettek volna vagy beadták volna neki az Egyesült államokban szokásos egyszeri adag K-vitamint. A babák egy része már néhány perccel megszületése után szopásra való készséget mutatott, de mindegyikük hajlandó volt szopni az első 40 percben. A szülés után a csecsemő és az anya együttes elhelyezésére került sor, 24 órás rooming-inben, az anyák igény szerint szoptatták kisbabájukat, akik semmiféle pótlást nem kaptak. Valószínűsíthető, hogy az alacsony dózisú gyógyszerek alkalmazása mellett, a korai bőr kontaktus és a szoptatásbarát hozzáállás segített a csecsemőnek felülkerekedni mindazokon a nehézségeken, amelyek általában jellemzőek a medikalizált szüléseket követően.

Feltétlenül szót kell ejtenünk a dúlák szerepéről. A dúla, vagyis asszonytársi segítő, képzett segítség a szülésnél, noha egészségügyi végzettséggel nem kell rendelkeznie. Végigkíséri a szülést, nem úgy mint az orvos vagy a szülésznő, akik akár válthatják is egymást a műszak végén.

A Case Western Reserve University felmérése kimutatta, hogy lerövidül a vajúdási idő, kevesebb komplikáció adódik, ritkábban van szükség gyógyszeres beavatkozásra, fájdalomcsillapításra és ritkábban kerül sor császármetszésre, illetve műszeres befejezésre, amikor dúla is jelen van a szülésnél.

Egy dél-afrikai felmérés szerint a dúlával szült nők körében ritkábban alakul ki szülés utáni depresszió.

Hogyan segíthetjük a szoptatást a szülőszobán?

A kisbabának élete első órájában van egy hosszabb, mintegy negyven percig tartó, csöndesen éber periódusa, amikor édesanyja és édesapja arcát, hangját figyeli és készen áll az első szopásra. Ha az egészséges újszülöttet édesanyja hasára fektetjük és hagyunk neki elég időt, a kisbaba felkúszik az anyamellhez, majd bekapja azt és szopni kezd.
Ne gondoljuk, hogy a szülőszobai szoptatásnak nincs értelme! Kimutatták, hogy az időre született, egészséges csecsemő szopási ösztöne a megszületését követő 30-40 percben a legerősebb. Ha a kisbaba nem álmos a szülés alatt használt gyógyszerektől vagy az altatástól, akkor buzgón, erőteljesen fog szopni. Érdemes kihasználni ezt az időszakot, és mellre tenni a babát. Az édesanya melle ugyanis ilyenkor még puha, nem feszül a belövellő tejtől, a kisbaba könnyen rá tud harapni a bimbóudvarra és hamar megtanulja a helyes szopási technikát. Mire néhány nap múlva belövell a tej, a csecsemő már ügyesen fog szopni. Az anyának is jót tesz a korai mellretétel, hiszen a szoptatás elősegíti a méhlepény megszületését, s a méh összehúzódások következtében kisebb lesz a vérveszteség. A mellbimbó ingerlése által felszabaduló endogén eredetű oxitocin pedig hatékonyabban biztosítja a méh összehúzódását, mint bármilyen külső stimulálás, pl. a régebben rendszeresen használt homokzsák.
A pszichés szempontok sem elhanyagolhatóak: a korai mellretétel pozitív hatással van a korai kötődés, a jó anya-gyermek kapcsolat kialakulására. A kisbabának megnyugtató édesanyja közelsége. Ezért mindkettejük számára az a legjobb, ha minél több időt töltenek együtt, ismerkednek, s az anya megtanulja felismerni kisbabája jelzéseit.

Ne feledkezzünk el az apáról sem, aki gyakran jelen van a szülésnél, s az első mellretételnél! Ha segítünk az apának felismerni a szoptatás, az anyatejes táplálás fontosságát, ha megmutatjuk neki azokat a mozdulatokat, apró fogásokat, praktikákat, amellyel a szoptató anyát segítheti, akkor a későbbiek során, otthon megerősíti és támogatja az édesanyát a szoptatásban olyankor is, amikor a gyermekágyas elbizonytalanodik.

Ne gondoljuk, hogy az anyának még úgysincs teje! Az első napokban néhány kanálnyi colostrum van a mellben, ezt az immunanyagokban gazdag előtejet a baba első oltásának is szokták nevezni. A babának éppen erre és éppen ilyen kis mennyiségre van szüksége. Az újszülött gyomrának befogadóképessége ugyanis az első napon 6 ml, a másodikon 12. Az első napon egyszerre 5 ml colostrum van a mellben. Felesleges ettől nagyobb mennyiségű folyadékot belediktálni.
A laktózban gazdag kolosztrum elősegíti a meconium ürülését, a felesleges billirubin távozását. Szeretném kihangsúlyozni, hogy a billirubin 98 százaléka a széklettel ürül, az igény szerint szoptatott, kizárólag anyatejet fogyasztó babák általában kevésbé sárgulnak be, mint cukros vízzel, teával itatott társaik. (deCarvalho 1981, Nicoll 1982, Kuhr and Paneth 1982, Gartner and Lee 1999.)
Gyakran előfordul, hogy már a szülőszobán, az első mellretételnél kisebesedik az anya mellbimbója. Ez nem azért történik, mert a baba túl sokáig szopik és felázik a bimbó. Ez egy tévhit! A mellbimbó kisebesedésének oka leggyakrabban a helytelen pozícionálás vagy a helytelen szopási technika következménye, egyes esetekben pedig a lenőtt nyelv okozza. Érdemes már itt, a szülőszobán megtanítanunk az anyát és a csecsemőt a helyes szopási és szoptatási technikára, ezzel elejét vehetjük nagyon sok későbbi problémának.

(...)

Ha a kisbaba ügyesen és erőteljesen szopik, az anya erős, akár fájdalmas méh összehúzódásokat érezhet. Nyugtassuk meg, mondjuk el, hogy ez természetes, ennek hatására méhe hamarabb visszanyeri eredeti méretét, nem lesz szükség gyógyszerre, hiszen a szoptatás a legjobb méhösszehúzó.

Az ősasszony, miután világra hozta gyermekét, elrágta a köldökzsinórt, majd az ősi ösztöntől vezérelve és a többi asszonytól látott minta alapján mellre tette kisbabáját. A mai, civilizáltnak hitt világban felnőhet egy lány anélkül, hogy akár egyetlen szoptató anyát látott volna maga körül. Változtassunk ezen!

Köszönöm a figyelmet!

Rózsa Ibolya, IBCLC laktációs szaktanácsadó

Felhasznált irodalom:

Riordan, J., A. Gross, J. Angeron et al. The effect of labor pain relief on neonatal suckling and breastfeeding. J Hum Lact 1999; (in press)

Krasznai P., Beke A., A szülési fájdalomcsillapítás elmélete és gyakorlata, Golden Book Kiadó 1996.
Aitkenhead, A. R., Rowbotham, D. J., Smith, G., Textbook of Anaesthesia, 4th edition, 2001.

Mohrbacher, N., Stock, J., The Breastfeeding Answer Book 3rd revised edition, La Leche League International

Walker, M., Core Curriculum for Lactation Consultant Practice, Jones and Bartlett Publications, 2002.

Sarah Buckley All About Epidurals, Brisbane, Australia, Nov 1998

Baumgarder DJ, Muehl P, Fischer M, Pribbenow B. Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally. JAm Board Fam Pract. 2002;16:7-13.

Radzyminski, S., The Effect of Ultra Low Dose Epidural Analgesia on Newborn Breastfeeding Behaviors JOGNN, 32, 322–331; 2003.

Sara Wildberger: Need Support During Labor? Advice on Breastfeeding? Try These Local Resources. Washington Magazine 2003

A kép forrása: pixabay.com